Приложение N 5. Заявление о назначении компенсации родителям (законным представителям) детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, организации, осуществляющие обучение, и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих образовательную деятельность по образовательной программе дошкольного образования на основании лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
образования Администрации
муниципального образования
Надымский район государственной
услуги "Предоставление компенсации
родителям (законным представителям)
детей, посещающих образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования,
индивидуальных предпринимателей,
осуществляющих образовательную
деятельность по образовательной
программе дошкольного образования
на основании лицензии"

                      Форма заявления через МФЦ

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации родителям (законным представителям) детей,

    посещающих образовательные организации, реализующие образовательную

      программу дошкольного образования, организации, осуществляющие

        обучение, и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

         образовательную деятельность по образовательной программе

               дошкольного образования на основании лицензии

     1. Информация о заявителе:

     1.1. Фамилия________________________________________________________

     1.2. Имя ___________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии)_________________________________________

     1.4.    Статус    лица,  имеющего  право  на  получение  ежемесячной

компенсационной выплаты:

_________________________________________________________________________

                          (мать, отец, опекун)

     1.5.  Сведения  о принадлежности к гражданству: гражданин Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     1.6.  Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное    проживание    заявителя    на   территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа):

почтовый индекс __________________________, район, город, иной населенный

пункт _________________________________________, улица _________________,

номер дома _________, корпус _________, квартира _____________.

     1.7. Контактный телефон: __________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     1.8. Дата рождения: _______________________________________________.

     1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование		Когда выдан
Серия и номер		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения

     2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

     3. Прошу  предоставить   ежемесячную   компенсационную   выплату  на

______________________________________________ ребенка, указанного в п. 2

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

настоящего    заявления    и   посещающего  образовательную  организацию,

реализующую   образовательную    программу    дошкольного    образования,

________________________________________________________________________.

     (наименование образовательной организации, населенный пункт)

     4. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место обучения

      5. Родительских прав в отношении ребенка (указать нужное):

/-\                     /-\

\-/  не лишалась (ся)   \-/  лишалась (ся)

     6.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении о

назначении    ежемесячной    компенсационной   выплаты,  подтверждаю.  Об

ответственности       за    недостоверность    представленных    сведений

проинформирован (а).

     7.    Способ    получения    решения    о    назначении  ежемесячной

компенсационной  выплаты либо об отказе в ее назначении (отметить один из

вариантов, по желанию заявителя):

/-\          /-\           /-\

\-/ лично    \-/ по почте  \-/ по электронной почте _____________________

/-\

\-/ в МФЦ

     8.  Прошу осуществлять ежемесячную компенсационную выплату следующим

способом (нужное отметить):

/-\

\-/  через организацию федеральной почтовой связи;

/-\

\-/  через кассу уполномоченного органа местного самоуправления;

/-\

\-/  через кредитную организацию ________________________________________

     сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК __________________ ИНН _______________________ КПП __________________

                   (присвоенные кредитной организации при

                   постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     9.  Я  извещен (а) о том, что сумма компенсации, излишне выплаченная

вследствие    представления  заявителем  документов  с  заведомо  ложными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения  выплаты,

исчисление   ее  размеров,  возмещается  получателем  выплаты,  в  случае

возникновения спора выплата взыскивается в судебном порядке.

     Обязуюсь    письменно    информировать    руководителя  организации,

осуществляющей    образовательную    деятельность,    либо   руководителя

уполномоченного    органа    местного    самоуправления    о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  изменение  размера  или  прекращение  выплаты

компенсации, в 5-дневный срок с момента наступления данных обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и   персональных  данных  моего  ребенка  (моих  детей),  содержащихся  в

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     10. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

	Дата			Подпись заявителя

     11.   Настоящее  заявление  заполнено  законным  представителем  или

доверенным лицом:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     Дата и место рождения ___________________________________________________

     Контактный телефон: _____________________________________________________

     Вид документа, удостоверяющего личность: _____________ серия ____________

N __________________________ дата выдачи _____________________________________

кем выдан ____________________________________________________________________

     Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

______________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ дата выдачи ________________________________

кем выдан ____________________________________________________________________

     Дата ____________________ _______________________________________________

                                          (подпись доверенного лица)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)