Приложение N 6. Образец заполнения формы заявления

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
образования Администрации
муниципального образования
Надымский район государственной
услуги "Предоставление компенсации
родителям (законным представителям)
детей, посещающих образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования,
индивидуальных предпринимателей,
осуществляющих образовательную
деятельность по образовательной
программе дошкольного образования
на основании лицензии"

                 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                           Руководителю

                           Муниципального дошкольного образовательного

                           учреждения "Детский сад "Газовичок" г. Надыма"

                           (уполномоченный орган местного самоуправления)

                           Сидоровой Валентине Николаевне

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                           от гражданина (ки):

                           фамилия  Ивановой

                           имя  Екатерины

                           отчество (при наличии)  Васильевны,

                           проживающего (ей) по адресу (адрес места

                           жительства и (или) места пребывания):

                           г. Надым, ул. Зверева , д. 36, кв. 13

                           домашний телефон (34999) 53-66-86

                           мобильный телефон 8 (902) 626 16 30

                           эл. почта katy@nadym.mail.ru

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить мне компенсацию на моего второго ребенка Иванова

Сергея Ивановича, (первого, второго, третьего или последующего)

18 февраля 2016 года рождения,

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

посещающего организацию,  осуществляющую   образовательную   деятельность

Детский сад "Газовичок" г. Надыма,

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

в отношении которого я являюсь родителем (законным представителем).

     Данные   паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя:  серия  74  04  N 374256  выдан  "02"  марта  2002  года,  УВД

г. Надыма и Надымского района ЯНАО, Тюменской обл. 890-002

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

     Прошу  осуществлять  ежемесячную  компенсационную  выплату следующим

способом (нужное подчеркнуть):

     1) через организацию федеральной почтовой связи;

     2) через кассу уполномоченного органа местного самоуправления;

     3) через кредитную организацию Сбербанк России

     (наименование кредитной организации)

     сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК __________________ ИНН __________________ КПП _______________________

                  (присвоенные кредитной организации при

                   постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя __________________________________________________.

     Способ  получения  решения  о назначении компенсации или об отказе в

ее назначении ________________________лично_____________________________.

                    (лично, электронной почтой, почтовым отправлением)

     Я  извещен  (а)  о  том,  что сумма компенсации, излишне выплаченная

вследствие    представления  заявителем  документов  с  заведомо  ложными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения  выплаты,

исчисление   ее  размеров,  возмещается  получателем  выплаты,  в  случае

возникновения спора выплата взыскивается в судебном порядке.

     Обязуюсь    письменно    информировать    руководителя  организации,

осуществляющей    образовательную    деятельность,    либо   руководителя

уполномоченного    органа    местного    самоуправления    о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  изменение  размера  или  прекращение  выплаты

компенсации, в 5-дневный срок с момента наступления данных обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и   персональных  данных  моего  ребенка  (моих  детей),  содержащихся  в

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия паспорта;

     2. Копия свидетельства детей;

     3.  Справка  с  указанием  реквизитов  лицевого  счета  в  кредитной

организации.

Дата 01.11.2019                                           Подпись Иванова