Приложение. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение
к Административному регламенту

                  В Управление жилищно-коммунального хозяйства

                  администрации округа Муром

                  ______________________________________________________

                  (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) руководителя

                  уполномоченного органа или лица, исполняющего его

                  обязанности)

                       Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), либо полное наименование

      юридического лица, ИНН, ОГРН (ОГРНИП) - для юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства физического лица, индивидуального

        предпринимателя, либо юридический адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа (наименование документа, серия, номер, дата выдачи,

  наименование органа, выдавшего документ), удостоверяющего личность

(физического лица, индивидуального предпринимателя), либо представителя

  физического лица, индивидуального предпринимателя, юридического лица)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

                       номер контактного телефона)

                                    Заявка

          о согласовании создания места (площадки) накопления

                       твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории округа Муром.

     1.    Данные   о  предлагаемом  месте  нахождении  места  (площадки)

накопления                твердых            коммунальных        отходов:

_________________________________________________________________________

                    адрес и (или) географические координаты

     Схема    предполагаемого   размещения  места  (площадки)  накопления

твердых  коммунальных  отходов  (отражает  данные  о  предлагаемом  месте

нахождения  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов на

карте округа Муром масштаба 1:2000) согласно приложению.

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

Используемое покрытие ___________________________________________________

Площадь _________________________________________________________________

Количество планируемых к размещению контейнеров с указанием их объема ___

_________________________________________________________________________

Количество планируемых к размещению бункеров с указанием их объема ______

_________________________________________________________________________

     3.   Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) Для юридических лиц

     - полное наименование ______________________________________________

     -  основной  государственный  регистрационный  номер записи в Едином

государственном реестре юридических лиц: ________________________________

     - фактический адрес ________________________________________________

     - контактные данные _______________________________________________.

     2) Для индивидуальных предпринимателей:

     - фамилия, имя, отчество: __________________________________________

     - основной государственный  регистрационный  номер записи  в  Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей _________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

     - контактные данные _______________________________________________.

     3) Для физических лиц:

     - фамилия, имя, отчество: __________________________________________

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего  личность  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации: ______________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства _________________________________

- контактные данные ____________________________________________________.

     4. Данные об источниках  образования  твердых коммунальных  отходов,

которые будут  складироваться  в месте  (на площадке) накопления  твердых

коммунальных отходов: ___________________________________________________

     сведения    об    одном    или    нескольких  объектах  капитального

строительства, территории (части территории) поселения,

     при    осуществлении    деятельности,  на  которых  у  физических  и

юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы,

     складируемые  в  создаваемом  месте (на площадке) накопления твердых

коммунальных отходов

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     К    заявке    прилагаются    следующие  документы  и  информация  в

соответствии    с  пунктами  2.7.1,  2.7.2  настоящего  Административного

регламента:

     1)  Схема  предполагаемого  размещения  места  (площадки) накопления

твердых  коммунальных  отходов  (отражает  данные  о  предлагаемом  месте

нахождения  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов на

карте округа Муром масштаба 1:2000).

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Уведомление  о  согласовании  или  об отказе в согласовании создания

места  (площадки)  накопления  ТКО направить следующим способом (отметить

знаком  "V" в клеточке напротив способ направления (вручения) уведомления

о принятом решении):

передать нарочно;

направить почтой по адресу: ___________________________________;

(указать почтовый адрес)

по электронной почте: _________________________________.

(указать адрес электронной почты)

______________________________    _________________ /________________/

(при подаче заявки юридическим -  (подпись, м.п.          (Ф.И.О.)

лицом наименование должности,     - при наличии)

должности лица,

подписавшего заявку)

"____" ____________ 20____ г.