Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 10
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464

Примерная форма

                Согласие на обработку персональных данных

 Я, ____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 даю  согласие  на  обработку  и  использование  данных,   содержащихся в

 настоящем заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи  по

 проведению процедуры ЭКО.

 1. Дата рождения _______________ 2. Пол ________________________________

                (число, месяц, год)   (женский, мужской - указать нужное)

 3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                         (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 4. Адрес по месту жительства ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту жительства)

 ________________________________________________________________________

 5. Адрес фактического проживания _______________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

 ________________________________________________________________________

 6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования,  наименование

 страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС __________________

 ________________________________________________________________________

 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________

 ________________________________________________________________________

 8. Сведения о законном представителе (доверенном лице)*

 - фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________________

 ________________________________________________________________________

 - почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон

 ________________________________________________________________________

 - документ, удостоверяющий личность ____________________________________

 ________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

 - документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

 ________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

 Примечание* пункт 8 настоящего заявления заполняются в том случае,  если

 заявление заполняет законный представитель (доверенное лицо)  гражданина

 Российской Федерации.

 На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных  по

 телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен  (согласна)  (нужное

 подчеркнуть)

 Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

 Ф.И.О. и подпись гражданина (гражданки) ________________________________

 Дата "___"_________ 20__ г.