Приложение N 12. Сведения о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств Программы ОМС (обратный талон)

Приложение N 12
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464

Примерная форма

                                 Сведения

 о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО по направлению для

          проведения процедуры ЭКО за счет средств Программы ОМС

                             (обратный талон)

                   N ____________ от _________ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации, проводившей ЭКО)

 ________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. пациента)

 _____________________  _____________________  __________________________

    (шифр пациента)        (дата рождения)        (возраст пациента)

 ________________________________________________________________________

                      (период проведения цикла ЭКО)

 ________________________________________________________________________

                     (результат проведенного лечения)

 Руководитель

 медицинской организации ___________________   _______________

                      М.П.   Ф.И.О.                подпись

* отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых проводилась процедура ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляется ежемесячно до 27-го числа, следующего за отчетным периодом