Приложение N 13. Лист ожидания

Приложение N 13
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464

Примерная форма

Лист ожидания
N _____________________
(шифр пациента)

1	Ф.И.О. пациентки
2	Адрес регистрации по месту жительства
3	Дата рождения
4	Диагноз по МКБ-10
5	Дата Протокола решения Комиссии МЗ РТ
6	Наименование медицинской организации, выбранную пациенткой*
7	Планируемая дата приема (не является датой вступления в программу)**
8	Наличие криоэмбрионов	Да/Нет (нужное оставить)

* в случае желания пациентки сменить выбранную ранее клинику, лично обращается к секретарю Республиканской комиссии, оформляет заявление и в течение 30 дней после получения нового Листа ожидания обращается в выбранную клинику

** прием по Листу ожидания, на котором решается вопрос о сроках проведения программы ЭКО по ОМС. Неявка пациента без уважительной причины в указанные сроки (90 дней от планируемой даты приема) является основанием для аннулирования постановки на Лист ожидания.