Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 8
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464
Примерная форма
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств Программы ОМС
N _____________ от "___"_________ 20__ г.
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
______________________ ________________________ ______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст)
________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи)
________________________________ ______________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
________________________________________________________________________
(адрес регистрации/ место жительства)
________________________________________________________________________
(код диализа по МКБ-10)
________________________________________________________________________
(первичное/ повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Члены Республиканской Комиссии:
___________________ ________________________________ _________________
(должность) (Ф.И.О. должностного лица) (подпись)
___________________ ________________________________ _________________
(должность) (Ф.И.О. должностного лица) (подпись)
___________________ ________________________________ _________________
(должность) (Ф.И.О. должностного лица) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.