Приложение N 19. Выписка из индивидуальной карты пациента (после процедуры ЭКО)

Приложение N 19
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464

Примерная форма

Выписка
из индивидуальной карты пациента (после процедуры ЭКО)
N _____________________________________
с приложением карты стимуляции и карты культивирования эмбрионов
__________________________________________________________________
(Наименование учреждения, в котором проводилась процедура ЭКО)

Ф.И.О. пациентки ____________________________________________________________________

Номер направления __________________________________________________________________

Возраст ______________________

Номер страхового полиса _____________________________________________________________

Клинический диагноз _________________________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 ___________________________________________________________________

проходила лечение в _________________________________________________________________

Проведена стимуляция по _________________ протоколу.

Стартовая доза гонадотропинов ________________________________________________________

Суммарная доза гонадотропинов составила ______________________________________________

Трансвагинальная пункция ____________________ (дата)

Получено __________________ ооцитов

Оплодотворение методом (ЭКО, ИКСИ) __________________________________________________

Получено эмбрионов __________________________________________________________________

Перенос эмбрионов ________ (дата) ___________ (количество)

Криоконсервация _____________________________________________________________________

ХГЧ ________ (результат) ___________ (дата)

Данные УЗИ _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____ (дата)

Осложнения во время процедуры ЭКО __________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

Ф.И.О. лечащего врача ___________________ подпись _________________________

Ф.И.О. Руководителя учреждения __________ подпись _________________________

Печать медицинской организации

Дата "___"__________ 20__ г.