Приложение N 5. Выписка из амбулаторной карты пациента

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464

Примерная форма

Выписка
из амбулаторной карты пациента

Выписка из амбулаторной карты N _________________

Медицинская организация _____________________________________________________________

Адрес учреждения: ___________________________________________________________________

Телефон: _________________ E-mail: ____________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________________

Паспорт Серия ________________ N _________________________

Полис ОМС N ________________________________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ ____

Диагноз: МКБ-10 ________________________________________________ (шифр)

Основной _________________________________________________________________________ __

Сопутствующий ______________________________________________________________________

Данные анамнеза: ____________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ___________________________________________________________

Гемотрансфузии: _____________________________________________________________________

Наследственный анамнез: _____________________________________________________________

Сифилис, туберкулез, гепатиты _________________________________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

Менструальная функция: ______________________________________________________________

Половая функция: ____________________________________________________________________

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции (гистероскопия, лапароскопия, выскабливание полости матки, гистологические результаты).

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

Год	диагноз	Объем операций

Данные о проведенном лечении методом ЭКО.

Год	Место проведения	Метод (ЭКО, ИКСИ, ИИ, ETFR)	Протокол (короткий, длинный, натуральный)	Получено ооцитов	Перенесено эмбрионов	Результат

Данные обследования

N п/п	Результаты	Дата	Результат (вписать или приложить)	Срок годности исследования	Примечание
1	Масса тела (кг)
2	Уровень АМГ в крови			1 год
3	Уровень ФСГ, ЛГ, Пролактина, ТТГ, Т4 (2-3 день цикла) в крови			1 год
4	Спермограмма (при патоспермии необходимо представить не менее двух спермограмм)			6 мес.	("Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулята человека. Пятое издание, 2010 г.") исследование включает: спермограмму, тест на строгую морфологию по критериям Крюгера
4а	При патоспермии - заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения			6 мес.
5	Оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии, гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия)			1 год
6	Определение антител к бледной трепонеме в крови женщины			3 мес.
7	Определение антител к бледной трепонеме в крови мужчины			3 мес.
8	Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С женщины			3 мес.
9	Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С мужчины			3 мес.
10	Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР (женщина)			1 год
11	Микробиологическое исследование на микоплазму и уреаплазму методом бактериологического посева (женщина)			1 год
12	Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2 методом ПЦР (мужчина)			1 год
13	Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу, вирусу краснухи в крови (женщина)			однократно
14	Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу (мужчина)			однократно
15	Определение группы крови и резус-фактора			однократно
16	Цитологическое исследование шейки матки			1 год
17	Ультразвуковое исследование органов малого таза			6 мес.	Указать точное количество фолликулов диаметром до 1 см на 2-3-й день цикла в обоих яичниках
18	Флюорография легких			1 год
19	Регистрация электрокардиограммы			1 год
20	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта			1 год	Заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности и родов приложить
21	Ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы - консультация онколога			1 год	Женщинам до 40 лет. Заключение приложить
22	Маммография. В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии - консультация онколога			1 ГОД	Женщинам старше 40 лет. Заключение приложить
23	Осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование)			однократно	Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей. Заключение приложить
24	Осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников			1 год	По показаниям

Диагноз

по МКБ-10: ______________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача _____________________ подпись ______________________

Ф.И.О. Руководителя учреждения ____________ подпись ______________________

Печать медицинской организации

Дата "___"________ 20__ г.