Приложение N 9. Заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств Программы ОМС

Приложение N 9
к приказу Минздрава РТ
от 12 декабря 2019 г. N 2464

Примерная форма

                                Заявление

   пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств Программы ОМС

                        Председателю Республиканской Комиссии по оказанию

                        специализированной медицинской помощи при лечении

                        бесплодия с применением вспомогательных

                        репродуктивных технологий

                        Ф.И.О. гражданина _______________________________

                        Место жительства ________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность: ______________

                                                           (серия, номер)

                        Почтовый адрес для ответа _______________________

                        Контактный телефон ______________________________

                        Электронный адрес (при наличии) _________________

                        Ф.И.О. законного представителя (доверенного

                        лица)* __________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность законного

                        представителя (доверенного лица):* ______________

                                                           (серия, номер)

                        Почтовый адрес для ответа* ______________________

                        Контактный телефон* _____________________________

      Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на проведение процедуры

 экстракорпорального, оплодотворения в

 ________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 Ф.И.О. и подпись _______________________________________________________

 Дата "___"______________ 20__ г.

 С перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведения  процедуры

 экстракорпорального  оплодотворения  за   счет   средств   обязательного

 медицинского страхования ознакомлен(а) ____________ (подпись, дата)

* пункты заполняются в случае обращения законного представителя (доверенного лица) пациента