Приложение 2. Заявление о назначении единовременного денежного поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
денежного поощрения лиц, награждаемых
орденом "Родительская слава"

                            В управление социальной защиты населения

                            по______________________________________

                              (городской округ, муниципальный район)

Заявление<*>
о назначении единовременного денежного поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава"

Я,__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)

проживающая (ий) по адресу:_____________________________ тел._______

                            (почтовый адрес заявителя

                               с указанием индекса)

Паспорт	серия		номер
	дата выдачи
	кем выдан

прошу назначить единовременное денежное поощрение.

Сумму единовременного денежного поощрения, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы единовременного денежного поощрения в судебном порядке предупрежден(а).

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременного денежного поощрения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты единовременного денежного поощрения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Подпись
1

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управление

социальной защиты населения _______________________________________.

                       (по муниципальному району, городскому округу)

Прошу перечислять причитающееся мне единовременное денежное

поощрение___________________________________________________________

(наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

номер организации федеральной почтовой связи)

"___" ______ 20___ года                      _______________________

                                               (подпись заявителя)

Документы гр._______________________________________________________

приняты "___" _______ 20___ г.

регистрационный N __________________         _______________________

                                              (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения единовременного денежного

поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава" гр.______

____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

принял "___" __________ года N ________      _______________________

                                              (подпись специалиста)

<*> Заявление о назначении единовременного денежного поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава", печатается с одной стороны листа.