Приложение. Образец формы заявления

Приложение
к Порядку и условиям предоставления
мер социальной поддержки медицинским
работникам государственных учреждений
здравоохранения Московской области,
оказывающим медицинскую помощь
в городском округе Ступино
Московской области в 2019 году

                                          Главе городского округа Ступино

                                          Московской области

                                          В.Н. Назаровой ________________

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                             (ФИО заявителя, должность,

                                               место работы заявителя)

                                          Адрес: ________________________

                                          Тел. __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Порядком и условиями предоставления мер социальной

поддержки      медицинским    работникам    государственных    учреждений

здравоохранения  Московской  области,  оказывающим  медицинскую  помощь в

городском  округе Ступино Московской области, утвержденным постановлением

администрации городского округа Ступино Московской области  от "__" _____

20 _ г. N ____.

     Прошу  предоставить  мне  меру  социальной поддержки _____________ в

соответствии с предоставленными документами.

     Даю  согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  на  обработку  моих

персональных  данных  в целях предоставления мер социальной поддержки, со

сведениями, представленными мной.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Обязуюсь  в  течение  трех рабочих дней уведомить в письменной форме

администрацию  городского  округа  Ступино  Московской  области  в случае

возникновения следующих обстоятельств, влекущих расторжение договора:

     добровольный отказ от предоставления компенсации;

     расторжение трудового договора;

     представление  мною заведомо искаженной информации для получения мер

социальной    поддержки.    В  этом  случае  сумма  выплат  необоснованно

предоставленных  мер  социальной  поддержки должна быть возвращена мною в

бюджет  городского  округа Ступино Московской области в течение 10 дней с

даты получения такого требования.

_________________ 20 __ г. ____________________