Приложение N 1. Заявление о включении в список народных дружинников

Приложение N 1
к Положению
о личном страховании народных
дружинников, участвующих в охране
общественного порядка на территории
городского округа Тейково

Главе городского округа Тейково

Народного дружинника _______________

____________________________________

(ФИО полностью)

Дата рождения ______________________

Паспорт ____________________________

____________________________________

Проживающего по адресу _____________

____________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период моего участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории городского округа Тейково на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, Положением о порядке осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) мероприятий по охране общественного порядка на территории городского округа Тейково, договором страхования.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, копиях личных документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ___________________ Подпись ________________ (ФИО)