Приложение N 1. Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Порядку
согласования создания мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов на территории
Железнодорожного района города Пензы

                                     В администрацию

                                     Железнодорожного района города Пензы

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                         (ФИО гражданина (последнее

                                         при наличии), наименование

                                             юридического лица,

                                       Индивидуального предпринимателя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (данные для связи с заявителем)

   Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых

                           коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории Железнодорожного района города Пензы:

        1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия, имя, отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

         2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Район города
Улица
Дом
Корпус
Географические координаты
Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Дополнительная информация (при наличии)

 3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО / для КГО / для ТКО и КГО)
Тип площадки (открытая/закрытая)
Площадь, кв.м
Тип покрытия
Материал ограждения
Высота ограждения, м
Наличие навеса (да/нет)
Наличие пандуса (да/нет)
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)(1)
Объект (жилое здание / детская игровая площадка / спортивная площадка)
Расстояние, м
Размещаемые мусоросборники(2)
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб.м
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
- заглубленные (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб.м
- наличие крышки (да/нет)

(1) При наличии нескольких источников накопления ТКО необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого объекта

(2) При установке на площадке контейнеров и бункеров разного типа необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого типа контейнеров и бункеров

   4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается место

                       (площадка) накопления ТКО

Объект(ы) капитального строительства
Территории (части территории)
Виды ТКО, для накопления которых создается площадка (по ФККО)

 5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором планируется

               создание места (площадки) накопления ТКО(3)

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия, имя, отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома(4)
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации(5):
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия, имя, отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме(6):
- фамилия, имя, отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты

(3) Заполняется при наличии зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок. При наличии нескольких собственников необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого собственника

(4) Заполняется в зависимости от способа управления многоквартирным домом.

(5) Заполняется при наличии управляющей организации.

(6) Заполняется при отсутствии организации, управляющей общим имуществом многоквартирного жилого дома.

6. Данные о документе, дающем право на использование земельного участка,

   на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО(7)

Вид документа (договор / разрешение на использование)
Реквизиты документа:
- дата документа
- регистрационный номер документа
- сторона, предоставившая право на использование земельного участка
- сторона, получившая право на использование земельного участка
- срок использования
Дополнительная информация (при наличии)

     Заявитель подтверждает подлинность  и  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Приложение:

     Договор    с    правообладателем    земельного  участка / разрешение

на использование земельного участка (территории)(8).

Заявитель:

________________________ _________ ______________________________________

(должность представителя (подпись)    (Ф.И.О. (последнее при наличии)

   юридического лица)                  гражданина, индивидуального

                                       предпринимателя / представителя

М.П.                                  юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя, физического лица)

"___" __________ 20__ г.

______________________________

(7) Заполняется при наличии документа, дающего право на использование земельного участка.

(8) Предоставляется в случае, если место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов планируется к созданию на земельном участке, имеющем иного правообладателя.