Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории Оренбургской области, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 1
административного регламента
предоставления государственной услуги
"Направление граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
проживающих на территории
Оренбургской области, на лечение
в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении министерства
здравоохранения Российской Федерации"

Министерство здравоохранения Оренбургской области _____________________________ _____________________________ Сведения о заявителе: _________ _____________________________ (Ф.И.О.) документ, удостоверяющий личность и гражданство: _____________________________ (вид документа, серия, номер) _____________________________ _____________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) Контактная информация: тел.: ________________________ _____________________________ адрес места жительства и места пребывания с указанием почтового индекса _____________________________ _____________________________ В случае обращения законного представителя дополнительно указываются: Ф.И.О. законного представителя, место жительства и пребывания (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя.

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу представить государственную услугу: "Направление граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории Оренбургской области, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении министерства здравоохранения Российской Федерации"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ______________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ______________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _____________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)