Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
городского округа Заречный
от 13.01.2020 N 16-П

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на погребение
умершего (его тела (останков) или праха)"

                                      Главе

                                      городского округа Заречный

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О., наименование лица, взявшего

                                        на себя обязанность осуществить

                                            погребение умершего

                                      Адрес места жительства

                                      (места нахождения):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             контактный телефон

                                ФОРМА

                       ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

               УМЕРШЕГО (ЕГО ТЕЛА (ОСТАНКОВ)) ИЛИ ПРАХА

     Прошу выделить бесплатно земельный участок для погребения умершего

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. умершего полностью

Дата рождения _______________________ Дата смерти _______________________

Земельный участок для погребения предоставить на территории кладбища ____

_________________________________________________________________________

               указать куда - г. Заречный, с. Мезенское

Размер предоставляемого участка _________________________________________

                                          указать вид захоронения*

*Виды захоронений:

одиночное /длина 2,5 м., ширина 1,5 м./

двойное /длина 2,5 м., ширина 3,0 м./

урна с прахом /длина 0,8 м., ширина 0,8 м./

В связи _________________________________________________________________

        заполнять только при двойном захоронении, лицом, взявшего на себя

_________________________________________________________________________

               обязанность осуществить погребение умершего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Захоронение будет произведено "_____" ___________ 20_____ г. в _______ ч.

дата и время захоронения умершего

Приложение: 1) __________________________________________________________

                 прилагаемые к заявлению документы

            2) __________________________________________________________

            3) __________________________________________________________

            4) __________________________________________________________

            5) __________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                        Ф.И.О. заявителя полностью

     С  Правилами  содержания  мест  погребения  и  порядка  деятельности

общественных  кладбищ на территории городского округа Заречный ознакомлен

(а).

     Об  ответственности,  предусмотренной  законодательством  Российской

Федерации    за   предоставление  недостоверных  сведений  и  введение  в

заблуждение потребителя ритуальных услуг, предупрежден.

     Настоящим  заявлением  я  своей волей и в своем интересе подтверждаю

мое  согласие  и согласие моего доверителя на обработку моих персональных

данных  и  персональных  данных доверителя и персональных данных умершего

(погибшего)  в  администрации  городского  округа  в  соответствии с п. 2

ст. 6  и  п. 2  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  без  права  предоставления  персональных  данных

третьим лицам, за исключением случаев, установленных законом.

Представитель по доверенности ___________________________________________

Ответственный за захоронение:

Подпись ____________/_________________________ "_____" __________ 20__ г.

                 Ф.И.О., для юр. лиц - должность

Заявление зарегистрировано в Книге регистраций захоронений под N ________

______________________________________________ /_________________________

             Ф.И.О. принявшего заявление               подпись