Приложение. Представление к награждению знаком Адмиралтейского района Санкт-Петербурга "За благоустройство"

Приложение
к Положению о нагрудном знаке
Адмиралтейского района
Санкт-Петербурга
"За благоустройство"

                Представление к награждению знаком

     Адмиралтейского района Санкт-Петербурга "За благоустройство"

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Должность, место работы__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол_______________ 4. Дата рождения______________________________

5. Место рождения___________________________________________________

6. Образование______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание____________________________________

8. Какими государственными наградами и когда награжден(а)___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес___________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Общий стаж______________________________________________________

11 Трудовая деятельность (включая учебу в высших в средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год поступления и ухода	Должность, организация	Местонахождение организации

12. Характеристика представляемого к награде с указанием конкретных

профессиональных, производственных, научных, иных достижениях, личном

вкладе в развитие Адмиралтейского района Санкт-Петербурга:

Должность лица,

ходатайствующего

о награждении                      (подпись) (расшифровка подписи)

 "__"_______________ 20___ г.

  М.П.