Приложение. Заявление на получение единовременной выплаты гражданам при рождении первого, второго, третьего и каждого последующего ребенка в семье, а также при усыновлении (удочерении) ребенка, являющегося первым, вторым, третьим и каждым последующим ребенком в семье

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
выплаты при рождении первого, второго,
третьего и каждого последующего ребенка
в семье, а также при усыновлении (удочерении)
ребенка, являющегося первым, вторым,
третьим и каждым последующим
ребенком в семье

Заявление
на получение единовременной выплаты гражданам при рождении первого, второго, третьего и каждого последующего ребенка в семье, а также при усыновлении (удочерении) ребенка, являющегося первым, вторым, третьим и каждым последующим ребенком в семье

Я - _____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _____________________________________,

выданный ________________________________________________________________

"___" ___________ ____ г.,

проживаю по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в составе:

супруг (а)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _____________________________________,

выданный

_________________________________________________________________________

"___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети

1) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

_________________________________________________________________________

(ненужное вычеркнуть)

серия ___________________ N ____________________________________________,

выданное(ый) ____________________________________________________________

"___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

_________________________________________________________________________

                     (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________ N ____________________________________________,

выданное(ый) ___________________________________________________________

"___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

_________________________________________________________________________

                        (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________ N ____________________________________________,

выданное (ый) ___________________________________________________________

"___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

прошу предоставить мне выплату (заполнить необходимое)

- по рождению ребенка____________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

- по усыновлению (удочерению) ребенка ___________________________________

                                        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении

серия ___________________ N ____________________________________________,

выданное(ый) ____________________________________________________________

"___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

перечислив на расчетный счет ____________________________________________

                                          (реквизиты банка)

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта Получателя;

2) копию свидетельство о рождении ребенка;

3) справка с места жительства;

4) копию постановления об усыновлении (удочерении) (в случае, если

ребенок был усыновлен (удочерен);

5) копию 2,3 страницы сберегательной книжки или реквизиты пластиковой

карты.

___________                              __________________

    дата                                       подпись