Приложение

Приложение

к приказу Главного управления Алтайского края

по социальной защите населения и преодолению

последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

от 27 сентября 2011 г. N 496

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата компенсации расходов

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан в Алтайском крае"

Начальнику управления социальной защиты населения

________________________________________________

(по муниципальному району, городскому округу)

________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о предоставлении компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от гражданина (ки)___________________________________________________________________

(полностью Ф.И.О.)

1. Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

2. Документ, удостоверяющий личность: ____________серия__________ N _________________

кем и когда выдан ___________________________________________________________________ СНИЛС________________________________________________________________________________

3. Место постоянного проживания _____________________________________________________

(наименование города, поселка, села, улицы, дом, корпус, квартира)

пребывания __________________________________________________________________________

(наименование города, поселка, села, улицы, дом, корпус, квартира)

фактического проживания _____________________________________________________________

(наименование города, поселка, села, улицы, дом, корпус, квартира)

4. Совместно проживающие граждане:

N п/п

Ф.И.О.

Основание проживания (регистрация по месту жительства, месту пребывания, фактическое проживание)

5. Телефон___________________________________________________________________________

6. Имеющиеся льготные основания, дающие право на получение компенсации:

а) ___________ _____________ ______ ________ ________ __________________

(категория) (вид документа, (серия       (номер

(дата выдачи наименование органа,

               дающего право) документа) документа)

документа      выдавшего документ

б) ___________ _____________ ______ ________ ________ __________________

(категория) (вид документа, (серия       (номер

(дата выдачи наименование органа,

               дающего право) документа) документа)

документа      выдавшего документ

в) ___________ _____________ ______ ________ ________ __________________

(категория) (вид документа, (серия       (номер

(дата выдачи наименование органа,

               дающего право) документа) документа)

документа      выдавшего документ

г) ___________ _____________ ______ ________ ________ __________________

(категория) (вид документа, (серия       (номер

(дата выдачи наименование органа,

               дающего право) документа) документа)

документа      выдавшего документ

7. Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по регистрации по месту жительства _____________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

не получаю (заполняется при реализации права на меры социальной поддержки по месту пребывания или месту фактического проживания).

8. Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по прежнему месту жительства получал от ________________________________________________

(наименование органа, предоставлявшего меры социальной

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

9. Компенсацию назначить по льготному(ным) основанию(ям) по следующим жилищно-коммунальным услугам:

N п/п

Льготное основание

Наименование услуги

Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги

с учетом членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование документа(-ов), подтверждающего (-их) степень родства (свойства) с указанием серии, номера документа, кем и когда выдан	Наименование услуг (услуги), по которым распространяется право на компенсацию

10. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет__________________________________________ кредитной организации _______________________________________________________________

(наименование организации)

б) через организации федеральной почтовой связи______________________________________

(наименование организации)

11. Характеристика жилого помещения: (сведения заполняются на основании документов: договора купли-продажи, договора мены, найма, свидетельства о регистрации права собственности, технического паспорта и др.)

общая площадь ______________________________________________

количество комнат __________________________________________

год постройки жилого дома __________________________________

(заполняется в случае необходимости)

вид собственности __________________________________________

12. К заявлению прилагаю:

1) сведения о расходах на приобретение твердого топлива _____________________________

____________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

2) _________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

3) _________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

4) _________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

5) _________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

6) _________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

7) _________________________________________________________________________ _____л.;

(наименование документа)

13. Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты (изменение места жительства, состава семьи, утрата права на меры социальной поддержки и др.), не позднее чем в 14 дневный срок после наступления данных обстоятельств.

14. Предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность представленных документов.

15. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими необходимые для предоставления компенсации сведения или осуществляющими ее выплату.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения ___________________________________________________________________

(по муниципальному району, городскому округу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи, на которых распространяется право на компенсацию*	Подпись

*согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители

Дата _______________20 г. Подпись заявителя ___________________

Документы приняты:

в многофункциональном центре оказания государственных услуг (МФЦ):

Дата _______________20 г. Регистрационный N ___________________

Специалист МФЦ _____________ __________________________

(подпись) (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

Дата _______________20 г. Регистрационный N ___________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении гражданина с

заявлением в МФЦ)

Специалист управления социальной защиты населения _________ _____________________

(подпись) (расшифровка фамилии)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг приняты от гражданина(ки) _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

на __________________ листах, ________________________20 г.

(дата приема)

Регистрационный N ___________

Специалист управления социальной защиты населения, МФЦ (нужное подчеркнуть) ____________ ____________________

  (подпись) (расшифровка фамилии)

Памятка.

1. Получатель компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг обязан производить оплату за жилое помещение и коммунальные услуги ежемесячно в полном объеме (не уменьшая ее на сумму льготы).

2. В случае изменения обстоятельств в семье (изменения места жительства, состава семьи, утраты права на меры социальной поддержки и др.) получатель компенсации обязан известить управление социальной защиты населения в течение 14 дней после наступления данных обстоятельств.

3. Получатель компенсации несет ответственность за полноту и достоверность представленных документов.