Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

Председателю Комиссии

по землепользованию и застройке

___________________________________

от_________________________________

(ФИО, наименование организации)

___________________________________

ЕГРЮЛ/ЕГРП, ИНН

__________________________________________

юридический адрес, фактический адрес

___________________________________

адрес электронной почты

___________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, расположенного по адресу:___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(город, улица, просп., пер. и т.д. объекта капитального строительства; кадастровый номер участка)

для_________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ___

___________________________________

        (наименование объекта)

Приложение:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить):

в бумажном виде на почтовый адрес

в бумажном виде в МФЦ

в бумажном виде в Департаменте

муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска

в электронном виде посредством Единого и регионального порталов

Дата___________________

Подпись____________________