Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

                                                          В Администрацию

                                          Уватского муниципального района

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                 контактные данные (почтовый адрес, номер

                                       телефона, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _________ N _______________, выдан _____________

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные  средства в доход бюджета Уватского муниципального

района Тюменской области по платежному документу от ___________ N _______

в сумме ________ по следующим реквизитам ________________________________

________________________________________________________________________.

"____" _________________ 20__ г.

___________________________                 _____________________________

 (подпись физического лица)                      (инициалы, фамилия)