Приложение 4. Уведомление о согласии на назначение старостой сельского населенного пункта в городском округе Солнечногорск Московской области

Приложение 4
к Положению о старостах
сельских населенных пунктов
в городском округе Солнечногорск
Московской области

                                          В Совет депутатов

                                          городского округа Солнечногорск

                                          Московской области

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя и отчество

                                                      полностью)

                                Уведомление

         о согласии на назначение старостой сельского населенного

        пункта в городском округе Солнечногорск Московской области

     В  соответствии с Положением о старостах сельских населенных пунктов

в    городском  округе  Солнечногорск  Московской  области,  утвержденным

решением  Совета  депутатов  городского  округа  Солнечногорск Московской

области от ____________ N _______, я ____________________________________

                                          (фамилия, имя и отчество)

даю согласие на  назначение меня старостой сельского населенного пункта в

городском округе Солнечногорск Московской области - _____________________

                                                     (название сельского

                                                      населенного пункта)

     О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Образование _____________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность:

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование организации в которой работает лицо,

 назначаемое старостой, а также адрес организации, а в случае отсутствия

             места работы указывается "временно не работающий")

Номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

Приложение:

1) заверенная копия трудовой книжки

2) справка об отсутствии судимости

Дата _____________ Личная подпись ___________ (Ф.И.О.) __________________

_______ ________________ _______

(число) (месяц прописью)  (год)