Приложение 13. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдении опекуном прав и законных интересов совершеннолетнего недееспособного гражданина, обеспечении сохранности его имущества, а также выполнении опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

Приложение 13
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 3 июня 2015 г. N 211-о.д.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального управления

социальной защиты населения

________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

"____" _______________ 20__г.

"М.П."

АКТ
о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдении опекуном прав и законных интересов совершеннолетнего недееспособного гражданина, обеспечении сохранности его имущества, а также о выполнении опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей в отношении
недееспособного гр.__________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Дата проведения обследования ________________________________________

Кем проведено обследование _________________________________________

____________________________________________________________________ _

Цель обследования ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

___________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

По данному адресу проживают _________________________________________.

________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место работы, степень родства)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

В результате обследования выявлено:

1. Наличие необходимых медикаментов (в полном объеме, не в полном объеме, не имеются)

____________________________________________________________________ _

2. Наличие продуктов питания (в полном объеме, не в полном объеме, не имеются)

____________________________________________________________________ _

3. Соблюдение санитарно-гигиенических норм (описать полностью)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

4. Наличие сезонной одежды (в хорошем состоянии, в плохом состоянии, отсутствует)

____________________________________________________________________ _

5. Наличие необходимой мебели (в хорошем состоянии, в плохом состоянии, отсутствует)

____________________________________________________________________ _

6. Взаимоотношения между опекуном/попечителем и подопечным ___________

____________________________________________________________________ _

7. Жалобы соседей, родственников ______________________________________

____________________________________________________________________

8. Состояние подопечного _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(опрятно ли одет, что делал в момент обследования, шел ли на контакт, жаловался ли на что-нибудь, находился ли в состоянии опьянения и т.д.)

9. Состояние и наличие имущества в соответствии с описью ______________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Выводы:

1) Соблюдение прав и законных интересов подопечного: ___________________

2) Обеспечение сохранности имущества подопечного: _____________________

3) Обеспечение его уходом и лечением: __________________________________

4) Условия содержания: _______________________________________________

5) Выполнение опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей: ______________________________________

Перечень выявленных нарушений: _____________________________________ *

Рекомендации опекуну: ______________________________________________ *

* при выявлении фактов неисполнения (ненадлежащего исполнения опекуном обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации

Специалист ______________________________________________________