Приложение 19. Медицинская карта совершеннолетнего недееспособного (ограниченного в дееспособности) гражданина, передаваемого под опеку (попечительство)

Приложение 19
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 3 июня 2015 г. N 211-о.д.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
совершеннолетнего недееспособного (ограниченного в дееспособности) гражданина, передаваемого под опеку (попечительство)

Наименование и адрес лечебного учреждения, выдавшего карту

____________________________________________________________________

_____________район _________________город______________________ улица

Ф.И.О.______________________________________________________________

Год рождения _______________ Домашний адрес __________________________

____________________________________________________________________ _

Состояние

здоровья _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях):

Терапевт ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Флюорографическое обследование ______________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Фтизиатр ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Психиатр ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

М.П. "____"________________20______г

Главный врач		/
	(подпись)		(расшифровка подписи)

С медицинским диагнозом подопечного ознакомлен(а).

Опекун (попечитель)_____________________________________________

(дата, подпись, расшифровка подписи)

Подпись _________________ удостоверяю.

Специалист ТУ СЗН __________________