Приложение 10. Согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, совместно проживающих с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с опекуном (попечителем) (в случае принятия решения опекуном (попечителем) о совместном проживании совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна (попечителя))

Приложение 10
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 3 июня 2015 г. N 211-о.д.

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

____________________________________

(Ф.И.О. лица, совместно

проживающего с кандидатом в опекуны)

______________________ года рождения,

проживающ __ по адресу:_____________

___________________________________,

паспорт ________ выдан "__"________г.

или свидетельство о рождении

(для детей старше 10 лет)

___________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)

прихожусь __________________________________________________________,

(Ф.И.О. кандидата в опекуны, указание родственных отношений с ним)

согласен(а), чтобы ________________________стал(а) опекуном/попечителем

(Ф.И.О. кандидата в опекуны)

недееспособного/ограниченного в __________________________________,

(Ф.И.О. лица, передаваемого под опеку/попечительство)

________ года рождения.

Не возражаю, чтобы недееспособный гр. ___________________________ проживал на нашей жилплощади.

Дата

Подпись

Подпись _____________________ удостоверяю.

Специалист ТУ СЗН ______________________