Приложение 12. Акт по итогам инвентаризации жилого помещения, принадлежащего недееспособному гражданину

Приложение 12
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 3 июня 2015 г. N 211-о.д.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального управления

социальной защиты населения

по _______________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

"____" _______________ 20__ г.

"М.П."

АКТ
по итогам инвентаризации жилого помещения, принадлежащего недееспособному гражданину
___________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________
(указать основания права пользования жилым помещением) *

Дата проведения обследования ________________________________________

Цель обследования __________________________________________________

(указать первичное, инвентаризация, заключение по приобретаемому жилью)

Кем проведено обследование __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________

Вид жилого помещения (комната в коммунальной квартире, квартира или дом, количество комнат, кирпичный/панельный/деревянный дом, этаж и т.д.) ______

___________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения ____________________________________

Жилая площадь _____________________________________________________

Процент износа (год постройки) _______________________________________

По данному адресу

Зарегистрированы:___________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, основания пользования жильем)

Проживают: ________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, основания пользования жильем)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Задолженность по оплате коммунальных платежей _____________________

____________________________________________________________________ .

Жилищно-коммунальные условия (нужное подчеркнуть):

- Требуется косметический ремонт.

- Требуется капитальный ремонт.

- Ремонт не требуется.

- Водопровод (имеется, отсутствует).

- Газоснабжение (имеется, отсутствует).

- Горячее водоснабжение (центральное, колонка, отсутствует).

- Электричество (имеется, отсутствует).

- Отопление (центральное, котел, печное, отсутствует).

- Канализация (центральная, выгребная яма, отсутствует).

- Лифт (имеется, отсутствует).

- Телефон (имеется, отсутствует).

Дополнения _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наличие стекол, сантехники, приборов центрального отопления, состояние пола и стен, наличие протечек)

Специалист _____________________________________________________

* Необходимо указать является ли недееспособный гражданин собственником жилого помещения, или сособственником жилого помещения с указанием доли собственности, или нанимателем, или членом семьи собственника, или членом семьи нанимателя.

Примечание: инвентаризация жилья, по результатам которой составляется акт обследования, проводится не реже 1 раза в год, не позднее 1 ноября отчетного года. Акты инвентаризации жилья, сохраняемого за недееспособными гражданами, помещенными под надзор в стационарные учреждения социального обслуживания, запрашиваются администрацией учреждений во втором квартале отчетного года в территориальных органах по месту нахождения сохраняемых жилых помещений.