Приложение 2. Заключение о возможности (невозможности) заявителя быть опекуном (попечителем)

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 3 июня 2015 г. N 211-о.д.

Бланк ТУ СЗН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

от_____________

N____________

О возможности/ невозможности гр. _____________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
быть опекуном/ попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Ф.И.О.(полностью) ___________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства / месту пребывания _______________

Адрес фактического проживания _______________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака, взаимоотношения между членами семьи, наличие родственных связей с подопечным, отношение близких родственников к установлению опеки (попечительства), характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители))

____________________________________________________________________ _

Образование и профессиональная деятельность ___________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки/ попечительства) ________________________________________________

Материальное положение (размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ____________________________________________________

Мотивы для установления опеки/ попечительства _________________________________

Заключение о возможности/ невозможности гражданина ___________________________

(Ф.И.О. заявителя)

быть кандидатом в опекуны/ попечители: __________________________________________

Руководитель территориального органа социальной защиты населения
(Ф.И.О.)		(дата, подпись)

"М.П."