Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2

к приказу

управления ветеринарии Алтайского края

от 16 марта 2011 г. N 103-п

Форма заявления
о переоформлении свидетельства об аккредитации

В управление ветеринарии Алтайского края на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых управлением ветеринарии Алтайского края к проведению мероприятий по контролю

1. От_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

____________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина, которым

выдано свидетельство об аккредитации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а)__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии,

имени, отчества эксперта или места его жительства)

б)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а"

пункта 3 настоящего заявления)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество гражданина)

Место нахождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и место (места) осуществления деятельности

(указываются почтовые адреса места нахождения и места осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной

организации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б"

пункта 3 настоящего заявления)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо

в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной

организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об

аккредитации на ___л. в 1 экз.

8. Заявление составлено"____" ________20______ г.

м.п.

(наименование должности руководителя юридического лица)

подпись руководителя юридического лица или представителя лица

юридического лица,

гражданина)

(инициалы, фамилия руководителя юридического или представителя

юридического лица, гражданина)