Приложение 12. Ходатайство о дополнительном выделении медикаментов для обеспечения амбулаторных больных по бесплатным рецептам за счет средств краевого бюджета

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 22 апреля 2011 г. N 175 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к приказу Главного управления
от 28 декабря 2010 г. N 573
(с изменениями от 22 апреля 2011 г.)

Начальнику Главного управления

Алтайского края по здравоохранению и

фармацевтической деятельности

В.В. Яковлеву

                                         от ________________________

                                             (ФИО руководителя,

                                           ________________________

                                               наименование ЛПУ /

                                            ________________________

                                               аптечного предпр-я)

Ходатайство

о дополнительном выделении медикаментов для обеспечения амбулаторных больных по бесплатным рецептам за счет средств краевого бюджета

Ф.И.О. больного	Наименование лекарственного препарата, лек. форма, дозировка, упаковка	Ед. измер.	Кол-во	Категория заболевания или группа населения (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890)

                           Гл. врач ЛПУ __________________________

М.П.

                           Директор аптеки _______________________