Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 31 декабря 2019 г. N 9977

Департамент архитектуры
___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
и градостроительства
___________________________________________
муниципального образования)
контактный телефон: _____________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от
(указывается собственник нежилого
помещения, либо собственники нежилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
Место нахождения нежилого помещения:
		(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
улица, дом, корпус, строение, подъезд, этаж)

Собственник (и) нежилого помещения:

Прошу разрешить
		(переустройство, перепланировку, переустройство и
			жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании
	(права собственности)
согласно прилагаемому проекту

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с                        "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

08.00

по

21.00

часов в

рабочие

дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ___

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

____________________________________________________________________ __________

и (или) перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на

листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения на

листах;

3) технический паспорт (план) переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого

помещения на

листах;

5) иные документы: _________________________________________________________

                                                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*

"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		20		г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"			"		20		г.
	N
Расписку получил	"			"		20		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)