Приложение 3. Заявка на предоставление продуктовых наборов / проездных билетов (нужное подчеркнуть) гражданам, больным туберкулезом, находящимся на контролируемом амбулаторном лечении в ККГУЗ "Алтайский противотуберкулезный диспансер"

Приложение 3

о порядке предоставления дополнительных мер

социальной поддержки малоимущим гражданам,

больным туберкулезом

Заявка
на предоставление продуктовых наборов / проездных билетов
(нужное подчеркнуть) гражданам, больным туберкулезом, находящимся
на контролируемом амбулаторном лечении
в ККГУЗ "Алтайский противотуберкулезный диспансер"
на________________20___года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Номер паспорта, когда и кем выдан	Домашний адрес
1	2		4	5

Врач-фтизиатр        ___________ _____________________________

                       подпись              Ф.И.О.

Лицо, ответственное

за прием документов и

оформление личных дел

(должность)          ___________ _____________________________

                       подпись              Ф.И.О.

<< Приложение 2. Справка о прохождении курса контролируемого амбулаторного лечения гражданина в ККГУЗ "Алтайский противотуберкулезный...		Приложение 4. >> Ведомость по учету предоставления продуктовых наборов / проездных билетов гражданам, больным туберкулезом, находящимся на...
	Содержание Решение Барнаульской городской Думы от 30 марта 2012 г. N 716 "Об утверждении Положения о порядке предоставления дополнительных...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.