Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

о порядке предоставления

дополнительных мер социальной поддержки

малоимущим гражданам, больным туберкулезом

Председателю комитета по социальной поддержке населения города Барнаула от___________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата рождения________________________ адрес________________________________ паспорт, серия __________N __________ кем выдан ___________________________ дата выдачи _________телефон ________

Заявление

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки населения города Барнаула в виде выдачи продуктового набора / проездного билета для проезда в городском пассажирском наземном транспорте (кроме такси) (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:

1. Справка о составе семьи ______шт.;

2. Справка о денежных доходах каждого члена семьи за шесть месяцев, предшествующих дате подачи заявления (о размере заработной платы, пенсии, стипендии, пособия и т.д.)_____шт.

3. Причины отсутствия доходов у граждан трудоспособного возраста:

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Причина отсутствия доходов
1.
2.
3.
4.

4. Других доходов не имею.

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

Дата_______20 г.                  Подпись заявителя________________

Документы приняты:

Дата_______20 г.                       Регистрационный N __________

Старшая медицинская сестра ККГУЗ "Алтайский противотуберкулезный диспансер" поликлиники диспансерного отделения N 2 ____________________________________________________________________

                     (подпись)        (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления дополнительной меры социальной поддержки населения города Барнаула приняты от ____________________________________________________________

"____"_____________20____г.

Регистрационный N _____            Старшая медицинская сестра ККГУЗ

                                   "Алтайский противотуберкулезный

                                   диспансер" поликлиники

                                   диспансерного отделения N 2 __