Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 14 января 2020 г. N 6-р

                              Акт(1)

   приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств

 реабилитации к реестру инвалидов N _____ от "__" _________ 20__ г.

От: ________________________________________________________________

         наименование Организации, предоставившей дополнительное

            техническое средство реабилитации (далее - ДТСР)

Кому: ______________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения)

Адрес получателя ДТСР: _____________________________________________

Паспорт получателя ДТСР: ___________________________________________

N п/п	Наименование ДТСР(2)	Шифр ДТСР	Дата выдачи ДТСР	Стоимость ДТСР (руб.)
1	2	3	4	5

___________________________________________

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

___________________________ __________________________

(Ф.И.О.(3) получателя ДТСР) (подпись получателя ДТСР)

________________

(1) Акт приемки-передачи подписывается гражданином при получении ДТСР и документов на ДТСР (паспорт ДТСР, гарантийный талон). Подпись гражданина подтверждает, что гражданин принял ДТСР в надлежащем состоянии, ознакомлен и согласен с его техническими характеристиками и правилами эксплуатации".

(2) С учетом классификатора ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

(3) Отчество указывается при его наличии.