Приложение

Приложение
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя от 17.12.2019 г. N 440

Приложение N 1
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг города Севастополя

                                                             Форма

                            Заявление 

       на включение в реестр поставщиков социальных услуг 

                        города Севастополя 

Прошу рассмотреть вопрос о включении _______________________________

____________________________________________________________________

     (полное наименование поставщика социальных услуг с указанием

                 организационно-правовой формы)

в Реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя в

соответствии с Порядком формирования и ведения реестра поставщиков

социальных услуг города Севастополя.

Направляю документы для включения в Реестр поставщиков социальных

услуг города Севастополя и сообщаем следующие сведения:

1) ИНН поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):

___________________________________________________________________;

2) ОГРН/ОГРНИП поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации)

___________________________________________________________________;

3) адрес местонахождения поставщика социальных услуг:

___________________________________________________________________;

4) место предоставления социальных услуг:

___________________________________________________________________;

5) контактная информация (телефоны, адреса электронной почты):

___________________________________________________________________;

6) адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет": __________________________________________________;

7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

поставщика социальных услуг: ______________________________________;

Гарантирую, что наша организация не находится в состоянии ликвидации

(банкротства).

Гарантирую незамедлительно сообщить в Департамент труда и социальной

защиты населения города Севастополя о прекращении своей деятельности.

Гарантирую представлять в Департамент труда и социальной защиты

 населения города Севастополя информацию об изменении сведений

в течение 5 рабочих дней со дня таких изменений.

При предоставлении социальных услуг в стационарной и (или)

полустационарной формах социального обслуживания:

Даю согласие на осмотр места предоставления социальных услуг,

проводимого перед включением в Реестр, членами Комиссии и (или)

сотрудниками Департамента труда и социальной защиты населения

города Севастополя.

Даю согласие на осуществление контроля за ходом выполнения

индивидуальных программ предоставления социальных услуг

сотрудниками Департамента труда и социальной защиты населения

города Севастополя и подведомственных ему учреждений социального

обслуживания, являющимся в установленном порядке уполномоченными

органами по утверждению соответствующих индивидуальных программ

предоставления социальных услуг.

Обязуюсь заблаговременно уведомить Департамент труда и социальной

защиты населения города Севастополя в письменном и устном порядке

о намерении переезда в другое здание (по другому адресу) не менее,

 чем за 15 рабочих дней до предполагаемой даты переезда.

Даю согласие на обработку и проверку достоверности и актуальности

данных, указанных в заявлении и в прилагаемых документах и сведениях.

В соответствии с установленным порядком к заявлению прилагаются

документы и сведения на ___ листах по перечню:

1) сведения о поставщике социальных услуг для включения в реестр

поставщиков социальных услуг;

2) копии учредительных документов;

3) копию свидетельства о государственной регистрации юридического

лица (индивидуального предпринимателя);

4) копию свидетельства о постановке поставщика социальных услуг

на учет в налоговом органе (в том числе выписку из ЕГРЮЛ, выписку

из ЕГРИП);

5) документ, подтверждающий полномочия руководителя поставщика

социальных услуг (копия решения о назначении или об избрании),

а в случае подписания заявления уполномоченным руководителем

поставщика социальных услуг лицом - также доверенность на

осуществление соответствующих действий, подписанная руководителем

и заверенная печатью указанного поставщика социальных услуг,

или заверенная в установленном законодательством порядке копия

такой доверенности;

6) копии лицензий, имеющихся у поставщика социальных услуг (при

осуществлении деятельности, требующей в соответствии с

законодательством Российской Федерации лицензирования).

8) копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности,

аренды либо на иных законных основаниях недвижимого имущества,

необходимого для предоставления социальных услуг (для поставщиков

социальных услуг, предоставляющих социальные услуги в

стационарной и(или) полустационарной форме);

9) копию паспорта доступности объектов и предоставляемых в них

социальных услуг для инвалидов (при наличии).

_________________________________  _________ / ____________________ /

(должность подписавшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20 ___ г.

  (дата подачи заявления)