Приложение. Заявление о выдаче горноотводного акта

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению документов, удостоверяющих
уточненные границы горного отвода,
в отношении участков недр местного значения,
расположенных на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
за исключением участков, содержащих
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, разработка которых
осуществляется с применением взрывных работ

В Службу по контролю и надзору

в сфере охраны окружающей среды,

объектов животного мира и лесных

отношений Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от __________________________________________,

(полное наименование пользователя недр, ИНН адрес (место нахождения)

право пользование недрами на основании лицензии

______________________________,

(серия, номер, вид лицензии, срок действия лицензии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче горноотводного акта

Прошу выдать горноотводный акт, определяющий уточненные границы горного отвода на участке недр местного значения ________________________________________________________,

                                                  (наименование участка недр)

содержащим __________________________________________________________________,

                             (вид общераспространенного полезного ископаемого)

расположенном ________________________________________________________________.

                                   (наименование муниципального образования)

Запросы, сообщения, уведомления прошу направлять следующим способом (почтовая связь, электронная почта, телефон/факс) _______________________________________________________

                                            (указать способ и соответственно почтовый адрес,

                                             адрес электронной почты, номер телефона/факса)

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ __

(указать наименование прилагаемых документов с указанием числа страниц по каждому)

______________________

(подпись заявителя, дата)