Приложение 2. Примерная форма заявления о согласии на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и ребенка

Приложение 2
к административному регламенту

                       Примерная форма заявления

         о согласии на обработку персональных данных родителей

                 (законных представителей) и ребенка

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                   /ФИО родителя /законного представителя//

_________________________________________________________________________

                        /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

  /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с  целью  оказания  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде даю согласие _______________________________________________________

                  /наименование оператора обработки персональных данных/

на обработку персональных данных ________________________________________

_________________________________________________________________________

      /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО родителя

            /законного представителя/, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

_________________________________________________________________________

                   /наименование, адрес организации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

муниципальных  услуг  в  сфере  образования в электронном виде. Настоящее

согласие  может  быть  отозвано  мной  только  путем  доставки  отзыва  в

письменной   форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва  настоящего

согласия  до  окончания  срока  его  действия, я предупрежден о возможных

последствиях    прекращения    обработки   своих  персональных  данных  и

приостановления  оказания  муниципальных  услуг  в  сфере  образования  в

электронном виде.

"____" ____________20_____

__________________________________________         /____________________/

Подпись родителя /законного представителя/                Ф.И.О.