Приложение N 3. Отказ от приватизации

Приложение N 3
к Административному регламенту

               Главе города Магнитогорска _______________________________

               от _______________________________________________________

                            (Ф.И.О. физического лица - заявителя)

               ФИО лица, действующего от имени заявителя ________________

               __________________________________________________________

               документ, удостоверяющий личность ________________________

               __________________________________________________________

                        (серия, номер, орган, выдавший документ)

               документ,  подтверждающий  полномочия действовать от имени

               заявителя ________________________________________________

               Почтовый адрес: __________________________________________

                            (направления письменных уведомлений по почте)

               Контактный телефон _______________________________________

                          Отказ от приватизации

На  основании  Закона  Российской  Федерации  от  04.07.1991  N 1541-1 "О

приватизации жилищного фонда в Российской Федерации"

я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу:

город Магнитогорск, улица ______________________________, дом N ________,

квартира N __________________, комната N ______, и прошу не включать меня

в число собственников.

Последствия  отказа  от  участия  в  приватизации  вышеуказанного  жилого

помещения  мне разъяснены. Обстоятельства, вынуждающие меня отказаться от

права на приватизацию жилого помещения, у меня отсутствуют.

Город Магнитогорск ______________________________________________________

                         (подпись)             Инициалы, фамилия

                                         "______" ______________ 20___ г.

Я, ______________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность специалиста МФЦ, ответственного за прием

                               документов)

удостоверяю подпись гражданина _______________________, которая сделана в

                                  (Ф.И.О. заявителя)

моем присутствии. Личность подписавшего настоящий документ установлена.

                                           Подпись ______________________