Приложение N 3. Акт о демонтаже и (или) перемещении самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства

Приложение N 3
к Правилам благоустройства
и санитарного содержания
территории муниципального
образования городской
округ Ялта Республики Крым

                             Акт N_______

      о демонтаже и (или) перемещении самовольно установленного

              (размещенного) элемента благоустройства

"___"______________ 20___ года

В соответствии с решением Комиссии по пресечению самовольной

установки (размещения) элементов благоустройства

(далее - Комиссия) принято решение о демонтаже элемента

благоустройства__________________________________________________

_________________________________________________________________

расположенного по адресу:________________________________________

В присутствии членов Комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                         (ФИО, должность)

и________________________________________________________________

        (ФИО, подпись владельца элемента благоустройства)

произведен принудительный демонтаж самовольно установленного

(размещенного) элемента благоустройства__________________________

_________________________________________________________________

            (наименование элемента благоустройства)

изготовленного из________________________________________________

расположенного по адресу_________________________________________

_________________________________________________________________

Демонтаж самовольно установленного (размещенного) элемента

благоустройства произведен_______________________________________

_________________________________________________________________

  (ФИО или наименование лица, осуществившего демонтаж элемента)

на основании Акта выявления элемента благоустройства, обладающего

признаками самовольно установленного (размещенного) элемента,

от ______________ N ________, Уведомления о демонтаже элемента

самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства

от ______________ N ________.

Уникальный идентификационный номер элемента благоустройства:

_________________________________________________________________

Внешнее состояние элемента благоустройства на момент демонтажа:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Демонтированный самовольно установленный (размещенный) элемент

благоустройства помещен__________________________________________

_________________________________________________________________

                          (Адрес)

и передан на ответственное хранение______________________________

                                     (наименование организации,

_________________________________________________________________

  уполномоченной на хранение, ФИО, должность лица, принявшего на

                         хранение)

Настоящий акт составлен в пяти экземплярах и вручен (направлен):

в Администрацию города Ялта Республики Крым;

владельцу элемента благоустройства (гражданину или юридическому

лицу) (если известен);

_________________________________________________________________

(указывается уполномоченный на содержание объекта благоустройства

                           орган)

_________________________________________________________________

      (указывается организация, уполномоченная на демонтаж)

_________________________________________________________________

       (наименование лица, принявшего элемент на хранение)

С актом ознакомлен:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

        (ФИО, подпись, владельца элемента благоустройства)

Председатель Комиссии:___________________________________________

                                      (подпись)

Члены Комиссии:__________________________________________________

_________________________________________________________________

                         (подпись)

Лицо, принявшее элемент благоустройства на хранение:_____________

                                                     (подпись)