Приложение N 1. Акт выявления элемента благоустройства, обладающего признаками самовольно установленного (размещенного) элемента

Приложение N 1
к Правилам благоустройства
и санитарного содержания
территории муниципального
образования городской
округ Ялта Республики Крым

                          Акт N_______

         выявления элемента благоустройства, обладающего

       признаками самовольно установленного (размещенного)

                            элемента

"___"___________ 20___ года

Настоящий акт составлен__________________________________________

                        (наименование органа, составившего акт,

_________________________________________________________________

           ФИО, должность лица, составившего акт)

о том, что на земельном участке (территории)_____________________

_________________________________________________________________

 (адрес размещенного элемента либо привязка к ближайшим объектам

_________________________________________________________________

 капитального строительства, земельным участкам, имеющим адресную

                            привязку)

расположен элемент благоустройства_______________________________

_________________________________________________________________

           (наименование элемента благоустройства)

Описание элемента:_______________________________________________

_________________________________________________________________

   (вид, назначение, технических характеристики, цвет и т.д.)

Владелец элемента:_______________________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО, номер паспорта, кем и когда выдан, в случае, если владелец

_________________________________________________________________

   элемента благоустройства не был установлен, указывается "не

                           установлен")

Иные сведения и обстоятельства:__________________________________

_________________________________________________________________

Реквизиты распорядительного акта, на основании которого действует

должностное лицо:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее акт:_______________________________

                                 (должность, подпись, дата) (ФИО)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения:______________________________________________________

                (материалы фотофиксации, другие документы)

С текстом акта ознакомлен (а):___________________________________

                    (подпись владельца элемента, ФИО при наличии)

_________________________________________________________________

           (подпись свидетелей - при наличии) (ФИО)