Приложение N 4.1.2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Приложение N 4.1.2
к административному регламенту
предоставления администрацией Уссурийского
городского округа муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                                     В МФЦ ______________________________

                                     Заявитель: _________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                           является физическое лицо);

                                    полное наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                          с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица в

                                        соответствии с доверенностью (в

                                         случае обращения представителя

                                                     заявителя))

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность: __________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                         заявителем является физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                                заявителем является

                                                  юридическое лицо)

                                     телефон: ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

  (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно

    в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________________

                                                       (номер разрешения)

от ___________________________ на объект ________________________________

    (дата выдачи разрешения)

расположенный ___________________________________________________________

____________________,в связи с __________________________________________

                                  (указать причину внесения изменений в

                              разрешение на строительство, кроме внесения

                                 изменений в разрешение на строительство

                                исключительно в связи с продлением срока

                                 действия разрешения на строительство)

Приложение:

___________________________

___________________________

___________________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) ________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) ________________________

/--\

|--| выдать лично в МФЦ

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.                                                 [__] _______ 20__ г.