Приложение N 4. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 4
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
рабочий поселок Новогуровский

Администрация
муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства
N ____________

пос. Новогуровский

"___" _________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель администрации муниципального образования

рабочий поселок Новогуровский __________________________________

(должность,

______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

2. Представитель подрядной организации или частного лица (заказчика, владельца)

____________________________________________________________________ ____

(название организации,

____________________________________________________________________ ____

( должность, фамилия, имя, отчество)

3. ______________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по

____________________________________________________________________ _____

(вид работ)

адрес: _______________________________________________________

_______________________________________ согласно ордеру (разрешению) N ________от _______________,восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в ______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

4. Представитель администрации муниципального образования

рабочий поселок Новогуровский __________________________________

(должность,

______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ______________

______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Глава администрации

муниципального образования

рабочий поселок Новогуровский _____________ _________________

(подпись) (расшифровка)

М.П.