Приложение N 2. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

Приложение N 2
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
рабочий поселок Новогуровский

Администрация
муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство работ
на территории муниципального образования
рабочий поселок Новогуровский

пос. Новогуровский

"___" _________ 200__ г.

Заказчик (юридическое лицо) ________________________________________

(полное название организации,

__________________________________________________________________

предприятия, учреждения)

Руководитель______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________

тел. ________________________________

ИНН______________________

Расчетный счет __________________________________

Банк______________________________________________________

БИК________________________

Корсчет ______________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

место рождения ____________________________________________,

дата рождения "__" ________ 20__ г.

домашний адрес ___________________________________________,

тел. ____________

Паспорт: серия ____ N ____________, дата выдачи_______________

____________________________________________________________

кем выдан

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______________, N ______________ дата выдачи___________

кем выдано _________________________________________________

ИНН ________________________________

Объект и его назначение _____________________________________

___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

____________________________________________________________________ __

______________________________________________________________

Проект N __ разработан _________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Вид работ: _____________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _________________ кв. м; газон ________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

______________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________

______________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________________________

_______________________________________________________________

тел. ___________________________

Лицензия N_________ от _________действительна до ____________

ИНН______________________

Расчетный счет __________________________________

Банк______________________________________________________

БИК________________________

Корсчет ______________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

место рождения ____________________________________________,

дата рождения "__" ________ 200__ г.

домашний адрес ___________________________________________,

тел. ____________

Паспорт: серия ____ N ____________, дата выдачи_______________

_____________________________________________________________

кем выдан

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______________, N ______________ дата выдачи_______________

кем выдано ____________________________________________________

ИНН ________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования рабочий поселок Новогуровский, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

_____________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

_____________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Замечания представителя администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

____________________________________________________________

(должность,

__________________________________________________________

подпись, Ф.И.О.)