Приложение 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Кинешма

Приложение 1
к Правилам
формирования и ведения реестра мест
(площадок) накопления твердых коммунальных
отходов на территории городского округа
Кинешма, требования к его содержанию

Форма заявки

В администрацию городского округа Кинешма

от ____________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _________________________________________

Адрес: ________________________________________

______________________________________________

Данные для связи с заявителем:___________________

______________________________________________

______________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, а также по желанию контактный телефон)

или

от ____________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер _______________

Кем выдан ____________________________________

Когда выдан ___________________________________

Почтовый адрес: _______________________________

______________________________________________

Данные для связи с заявителем:___________________

______________________________________________

______________________________________________

Регистрационный N _________ от _________________

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Кинешма

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу: ______________________

__________________________________________________________________.

Географические координаты: ____________________________________.

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

- покрытие ___________________________________________________

- площадь ____________________________________________________

- количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема _______________________.

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) _______________________________

__________________________________________________________________.

К заявке прилагается:

- ___________________________________________________________;

- ___________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке

________________________.

подпись

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления: __________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N ________ от _____________

2. ___________________________________________________________

______________ дата

__________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

М.П.