Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к приказу Департамента транспорта
и развития дорожно-транспортной
инфраструктуры города Москвы
от 23.09.2019 г. N 61-02-414/9

Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

город Москва                                      "__" __________ 20__ г.

     Субъект персональных данных _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________серия ______ N _______

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных) _______

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________ серия ______ N ______

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

действующего от имени субъекта персональных данных на основании _________

________________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие

на их обработку оператором и дальнейшую передачу в Департамент транспорта

и  развития  дорожно-транспортной  инфраструктуры  города  Москвы  и  его

подведомственные   учреждения   для   дальнейшей   обработки   в    целях

предоставления субсидии из бюджета города Москвы операторам  технического

осмотра в целях возмещения недополученных доходов в связи  с  проведением

технического осмотра транспортных средств без взимания платы.

     Наименование  и  адрес  оператора,  получающего  согласие   субъекта

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель обработки персональных данных: проведение технического  осмотра

транспортного средства, принадлежащего мне на  праве  собственности,  без

взимания платы согласно постановлению Правительства Москвы от  29.12.2011

N 666-ПП "Об организации  проведения  технического  осмотра  транспортных

средств в городе Москве для отдельных категорий лиц и утверждении Порядка

предоставления субсидии из бюджета города Москвы операторам  технического

осмотра в целях возмещения недополученных доходов в связи  с  проведением

технического осмотра транспортных средств без взимания платы".

     Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие

субъекта персональных данных:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,

фотография, паспортные данные: вид документа, серия  и  номер  документа,

орган, выдавший документ  (наименование,  код),  дата  выдачи  документа,

адрес  регистрации  места   жительства,   свидетельство   о   регистрации

транспортного средства или паспорт транспортного средства: вид документа,

серия и номер документа, орган, выдавший  документ  (наименование,  код),

дата выдачи документа, государственный регистрационный знак транспортного

средства, идентификационный  номер  транспортного  средства,   справка об

инвалидности: вид документа, серия и  номер  документа,  орган,  выдавший

документ,   дата   выдачи   документа,   группа     инвалидности, причина

инвалидности, срок инвалидности, иные  персональные  данные,  необходимые

для достижения целей обработки.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: обработка (любое действие  (операция)  или  совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    передачу,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных.

     Срок, в течение которого действует  согласие  субъекта  персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не  установлено  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ:

     Срок действия настоящего согласия -  1 год  со  дня  его  подписания

субъектом персональных данных.

     В порядке, предусмотренном законодательством  Российской  Федерации,

согласие  может  быть  отозвано  субъектом  персональных     данных путем

письменного обращения к  оператору,  получившему  согласие  на  обработку

персональных данных.

     В случае отзыва согласия на обработку персональных  данных  оператор

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при  наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

Подпись субъекта персональных данных:

/______________________________________________/ /______________________/

       (фамилия, имя, отчество полностью)               (подпись)