Приложение 7. Заявление

Приложение 7
к Порядку

В Отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы
Республики Карелия"

в ___________________________________________

(городе, районе)

от __________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

___________________________________________,

паспорт серии ________________ N _____________

____________________________________________

____________________________________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости приобретенной самостоятельно путевки для ребенка _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место учебы)

_________________________________________________________________________

                           (школа, класс)

в загородный стационарный оздоровительный лагерь, санаторно-курортную организацию (детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) или иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку, расположенный(ую) на территории: Республики Карелия; за пределами Республики Карелия, за исключением Южного федерального округа; Южного федерального округа; стран СНГ; Республики Крым) ________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

За период: _________________________________________________________________________ ___

Основание трудной жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;

(нужное подчеркнуть)

иная трудная жизненная ситуация (указать ___________________________________________)

К заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Прошу сумму компенсации перечислить на лицевой (расчетный) счет N ________________________________________________________________ кредитного учреждения (банка) _________________________________________________________________________ ___________.

Подтверждаю, что ребенку в ____________ году не предоставлялась путевка в организацию оздоровительного отдыха с полной или частичной оплатой из бюджетов всех уровней.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О праве Отделения проверить достоверность сведений, проинформирован.

"__" ____________ 20__ года

     ___________________________                _________________________

               (подпись)                           (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

     Принял               Дата приема заявления       Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

     Принял               Дата приема заявления       Подпись специалиста