Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку

В отделение по работе с гражданами
ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы
Республики Карелия"
в ______________________________________
(города, района)
от ______________________________________
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
________________________________________
паспорт серии _________ N ________________
________________________________________
(кем и когда выдан)

Заявление N
от "__" ____________ 20___ года
об оказании государственной социальной помощи

     Прошу  оказать  мне  государственную  социальную   помощь   в   виде

_________________________________________________________________________

в  связи  с  тем,  что  среднедушевой  доход  моей  семьи  ниже  величины

прожиточного   минимума,   а   также   учитывая   то,   что   я   являюсь

_________________________________________________________________________

                      (категория населения)

Заявляю следующие сведения за период.

с "___" __________ 20__ года по "___" ________ 20___ года:

1) об обстоятельствах, свидетельствующих о наличии трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

2) о составе моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	СНИЛС	Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения/организации)

3) о денежном обеспечении моей семьи:

Вид полученного дохода<*>	ФИО получателя дохода	Степень родства по отношению к заявителю	Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп.
1	2	3	4
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
Заработная плата
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта)
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными
5. Алименты
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда
Пенсионное обеспечение
ЕДВ (без учета НСУ)
другое
7. Выплаты социального характера
7.1 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 827-ЗРК от 17.12.2004
ЕДВ
ЕДК
другое
7.2 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 927-ЗРК от 16.12.2005
7.3 Меры соц. поддержки в соответствии с федеральным законодательством
7.4 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 921-ЗРК от 28.11.2005
7.5 Другие меры соц. поддержки в соответствии с действующим законодательством
8. Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
9. Прочие полученные доходы

------------------------------

<*> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.

ИТОГО ______________ рублей _________ копеек;

4) о принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности: ______________

____________________________________________________________________ __________________

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________________ рублей ____ копеек, удерживаемые по

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в

                 пользу которого производятся удержания)

Прошу сумму помощи:

- перечислить (ять) на лицевой (расчетный) счет N ____________ кредитного учреждения (банка) ___________________________________;

- направить почтовым переводом по месту моего жительства (при выборе данного способа доставки подчеркнуть).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие.

     "___" __________ 20___ года       Подпись ______________________

К заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

     Принял               Дата приема заявления       Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

     Принял               Дата приема заявления       Подпись специалиста

РАСЧЕТ
среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина

Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина ________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

за период с "___" _________ 20__ года по "___" _____________ 20__ года с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, в сумме ______ рублей, а также количества членов семьи ___ человек, составил ___________ рублей _____ копеек в месяц на человека

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Величина прожиточного минимума соответствующей социально-демографической группы населения по состоянию на "___" ___________ 20___ года, утвержденная постановлением Правительства Республики Карелия от "__" __________ 20___ года N ____, по __________________________________ району (городу) составляет ____________ рублей.

(Должность лица, сделавшего расчет)		(подпись)		(расшифровка подписи)