Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на третьего либо последующего ребенка в возрасте до трех лет, рожденного после 1 января 2020 года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством)

Приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой на третьего либо
последующего ребенка в возрасте
до трех лет, рожденного после
1 января 2020 года, за исключением
приемных детей и детей, находящихся
под опекой (попечительством)

                                          В ГКУ РХ "Управление социальной

                                         поддержки населения ___________"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на третьего либо последующего ребенка в возрасте до трех лет, рожденного после 1 января 2020 года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством)

     1.

Я,___________________________________________________________________ ;

     (ФИО заявителя, представителя)

     2.                           Дата                           рождения

________________________________________________________;

     3.          Сведения                    о           принадлежности к

гражданству________________________________;

     4. Адрес места жительства, адрес электронной почты  (почтовый  адрес

места           жительства,                      пребывания, фактического

проживания)_____________________

     ____________________________________________________________________

_

     ____________________________________________________________________

_;

     (нужное подчеркнуть).

     5.                        Контактный                         телефон

_______________________________________________________;

     6.  Страховой   номер   индивидуального   лицевого     счета (СНИЛС)

_______________________________________________________________________;

     7.           Документ,                       удостоверяющий личность

_____________________________________

     ____________________________________________________________________

_________;

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  выплатить  ежемесячную  денежную  выплату,     назначаемую на

третьего либо последующего ребенка в возрасте  до  трех  лет,  рожденного

после  1  января  2020 года,  за  исключением  приемных  детей   и детей,

находящихся под опекой (попечительством) (далее  -  ежемесячная  денежная

выплата):

N  п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

     Сообщаю,  что  состав  моей  семьи  состоит  из  следующих   граждан

(фамилия, имя, отчество членов семьи полностью):

1
2
3
4
5
6

     Для назначения ежемесячной денежной  выплаты  представляю  следующие

документы:

N  п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4
5
6

      В течение последних 12 месяцев доход нашей семьи составил:

N  п/п	Вид дохода	Сумма дохода
1
2
3
4
5
6
Итого

      Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

_________________________________________________________________________

  (указать лицевой счет заявителя (представителя), открытый в кредитной

_________________________________________________________________________

   организации (банке), или через отделение федеральной почтовой связи)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) _________________________________________________________.

                                           (подпись)

       О принятом решении прошу уведомить письменно, направив уведомление

по указанному  адресу, на адрес электронной  почты, в телефонном  режиме)

(подчеркнуть нужное)

      "___" ________________ 20___года ____________________________

                                           (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку   персональных  данных  в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      "___"________________20___года _________________________

                                      (подпись, расшифровка)