Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 15 января 2020 г. N 19-осн

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация оздоровления и отдыха детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_____________________________________

Номер контактного телефона:

_____________________________________

Паспорт:

_____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________

Дата рождения:

_____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

_____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя) либо путем перечисления на расчетный счет получателя (с указанием реквизитов счета, открытого получателем в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ____________ Подпись _________________

Заявление зарегистрировано "___" ________ 20 ____ г., N _____

подпись специалиста __________________________