Приложение 1. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 1

                                      Председателю  комиссии  по   выдаче

                                      специальных  удостоверении  единого

                                      образца   гражданам,   подвергшимся

                                      воздействию   радиации   вследствие

                                      катастрофы на ЧАЭС при департаменте

                                      семьи, социальной и демографической

                                      политики Брянской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: __________________________

                                              (серия, номер, дата выдачи)

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

Заявление

Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с Порядком и условиями оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденными Приказом МЧС России, Минздравсоцразвития России, Минфина России от 11.04.2006 г. N 228/271/63н;

на иждивенца ___________________________________________________________.

                   (заполняется при обращении по вопросу получения

                    удостоверения на несовершеннолетнего ребенка)

     Период  проживания  и  (или)  прохождения  военной службы (службы) в

зоне радиоактивного загрязнения _________________________________________

         (населенный пункт, адреса и сроки проживания и (или) прохождения

_________________________________________________________________________

       военной службы (службы) в зоне радиоактивного загрязнения)

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________;

2. ___________________________________________________;

3. ___________________________________________________.

За получением удостоверения в иные органы не обращался (не обращалась).

     __________________                              ____________________

           (дата)                                     (подпись заявителя)