Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 16.01.2020 N 5

Приложение N 2
к Порядку оказания государственной
социальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам на основании
социального контракта

ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя ________________

___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста казенного учреждения Чувашской Республики "Центр предоставления мер социальной поддержки" Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики _____________________________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта _____

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) ________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Трудовая деятельность (последнее место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Супруг (супруга) ______________________________________________________

___________________________________________________________________

Отношения с членами семьи __________________________________________

__________________________________________________________________

Сложности в семье ____________________________________________________

Возможности (трудовой потенциал) ______________________________________

___________________________________________________________________

Проблемы, беспокойства, трудности __________________________________

___________________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ______________________

___________________________________________________________________

Другое ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

                               Подпись заявителя ________________________

                               Подпись специалиста ______________________

Дата ______________